Pečlivě jste si pročetli pravidla Loterie? Souhlasíte s pravidly a chcete se Loterie zúčastnit?
Máte zájem na tom, abychom zabezpečili správnost a podání Vaší přihlášky a souhlasíte s úhradou poplatku za zpracování?

Je-li Vaše odpověď na tyto otázky "ano", vyplňte následující formulář. Obdržíte od nás instrukce k vyplnění materiálů, potřebných pro sestavení přihlášky. Všechny údaje, ktoré vyplníte v následujícím dotazníku, budou potřebné. Údaje, které nejsou pro účast v Loterii nutné (např. rodné číslo), od Vás nevyžadujeme. Chcete-li nám sdělit jiné důležité skutečnosti, vyplňte políčko Poznámka. Při psaní používejte diakritiku (háčky a čárky), velká i malá písmena, mezery v tvaru PSČ a v telefonních číslech podle běžných zvyklostí.

Žádám o zpracování a kontrolu přihlášky do Loterie o Zelenou kartu USA (DV-2025) a její podání v centru příjmu a zpracování přihlášek v USA. Úhradu za Vaše služby uskutečním poštovní poukázkou nebo převodem z účtu
(Vyznačte »950 Kč (za 1 osobu)«, podáváte-li přihlášku sám/sama; »1800 Kč (za manželský pár)« při podání 2 přihlášek jenom za manželský pár). Úhrada bude provedena po konverzi na eura.
   
Zájemce:
Jméno:
Příjmení:
Pohlaví:
Narozen:
Místo narození:
Okres:
Země:
Rodinný stav:
Počet svobodných dětí do 21 let
(včetně adoptovaných, dětí nynejších i předešlých
manželů, i když s Vámi nežijí a nepojedou do USA):
Nejvyšší vzdělání (ukončené nebo neukončené):
 
Údaje z pasu žadatele, který je platný alespoň v období registrace (do 15. listopadu 2023):
Číslo cestovního pasu:
Země vystavení pasu:
Datum platnosti pasu:
 
Adresa pro zaslání pošty:
Ulice, číslo domu:
Obec / město:
PSČ:
Země:
 
Adresa bydliště (uveďte jenom pokud není totožna s adresou pro poštu):
Ulice, číslo domu:
Obec / město:
PSČ:
Země:
 

Uveďte alespoň jeden z následujících kontaktních údajů, kde Vás můžem nejčastěji najít (pokud máte české telefonní číslo, předvolbu země NEpište; kód země uveďte jenom v případě, že kontaktní číslo není v ČR). Jestli Vámi zadané údaje nebudou postačující, anebo budou nejasné, spojíme se s Vámi:

Telefon:
Mobil 1:
Mobil 2:
e-mail:
 
Vaše poznámka: