Pečlivě jste si pročetli pravidla Loterie? Chcete se předběžně Loterie zúčastnit?
Máte zájem o to, abychom Vás informovali o blížícím se konci termínu příjmu a zpracování přihlášek?

Je-li Vaše odpověď na tyto otázky "ano", vyplňte následující formulář. Jakmile se bude registrační doba blížit ke konci (přesný termín záleží od Státního Departmentu), obdržíte od nás zprávu. Na základě Vaší aktuální situace se teprve pak závazně rozhodnete pro Vaší účast v Loterii.
Všechny údaje, ktoré vyplníte v následujícím dotazníku, budou potřebné. Údaje, které nejsou pro účast v Loterii nezbytné (např. rodné číslo), od Vás nevyžadujeme. Chcete-li nám sdělit jiné důležité skutečnosti, vyplňte políčko Poznámka. Při psaní používejte diakritiku (háčky a čárky), velká i malá písmena, mezery v tvaru PSČ a v telefonních číslech podle běžných zvyklostí.

Žádám o zaslání informace o termínu začátku příjmu a zpracování přihlášek do následující Loterie o Zelenou kartu USA. Mám předběžný zájem o účast v Loterii. Využívám možnost bezplatného informování o podmínkách registrace do vízové Loterie USA. Předběžně mám zájem podat
(Vyznačte »přihlášku za 1 osobu«, podáváte-li přihlášku sám/sama; »2 zvýhodněné přihlášky za manželský pár« při podání 2 přihlášek jenom za manželský pár).
   
Zájemce:
Jméno:
Příjmení:
Pohlaví:
Narozen:
Místo narození:
Okres:
Země:
Rodinný stav:
Počet svobodných dětí do 21 let
(včetně adoptovaných, dětí nynejších i předešlých
manželů, i když s Vámi nežijí a nepojedou do USA):
Nejvyšší vzdělání (ukončené nebo neukončené):
 
Údaje z pasu žadatele, který je platný alespoň v období registrace (do 15. listopadu 2023):
Číslo cestovního pasu:
Země vystavení pasu:
Datum platnosti pasu:
 
Adresa pro zaslání pošty:
Ulice, číslo domu:
Obec / město:
PSČ:
Země:
 
Adresa bydliště (uveďte jenom pokud není totožna s adresou pro poštu):
Ulice, číslo domu:
Obec / město:
PSČ:
Země:
 

Uveďte alespoň jeden z následujících kontaktních údajů, kde Vás můžem nejčastěji najít (předvolbu země pište jenom v případě, že kontaktní číslo není v ČR). Jestli Vámi zadané údaje nebudou postačující, anebo budou nejasné, budeme se moci s Vámi spojit:
Telefon:
Mobil 1:
Mobil 2:
e-mail:
 
Vaše poznámka: