Uważnie przeczytałeś zasady loterii wizowej? Zgadzasz się z nimi i pragniesz wziąć udział w loterii?
Chcesz, byśmy zapewnili poprawność i przekazanie Twojego zgłoszenia oraz zgadzasz się na wniesienie opłaty za jego opracowanie?

Jeśli Twoja odpowiedź na te pytania brzmi "tak", wypełnij poniższy formularz. Otrzymasz od nas szczegółowe instrukcje, jak wypełnić ankiety potrzebne do opracowania zgłoszenia, na którym potrzebny będzie Twój własnoręczny podpis. Wszystkie dane, które podasz w poniższej ankiecie, są potrzebne do zakwalifikowania Cię do loterii. O żadne dane, które nie są potrzebne (np. numer PESEL), nie pytamy. Jeśli chcesz nas poinformować o innych ważnych faktach, wypełnij rubrykę Uwagi. Pisząc stosuj znaki diakrytyczne (znaki miękkości, kropki, "ogonki"), zgodnie z zasadami małe i duże litery, przerwę w zapisie kodu pocztowego i numerów telefonów zgodnie z przyjętymi zasadami.

Jeżeli chcesz podać 2 ulgowe zgłoszenia za małżeńską parę, wystarczy wypełnić formularze zgłoszenia z danymi obydwóch osób tylko jeden raz!

Zwracam się z prośba o przesłanie zgłoszenia do udziału w Loterii o Zieloną Kartę (DV-2025) i jej przekazanie do centrum przyjmowania i opracowywania zgłoszeń bezpośrednio w USA. Opłaty za usługi dokonam za pomocą przelewu (lub przekazu pocztowego) w wysokości
(Oznacz »160 PLN (za 1 osobę)«, jeśli składasz zgłoszenie sam; »300 PLN (za małżeństwo)« przy składaniu zgłoszenia tylko przez parę małżonków).
   
Kandydat:
Imię:
Imię średnie (podaje się jedynie
jeżeli jest zapisane w paszporcie):
Nazwisko:
Płeć:
Urodzony:
Miejsce urodzenia:
Województwo:
Kraj:
Stan cywilny:
Liczba dzieci w wieku do 21 lat w stanie
wolnym - również dzieci męża/żony (w tym
dzieci byłego męża/byłej żony) oraz dzieci
adoptowane, nawet gdy nie zamierza Pan/Pani
zabrać ich ze sobą do USA):
Najwyższe ukończone wykształcenie
(ukończone albo niedokończone):
 
Dane paszportowe osoby biorącej udział w Loterii
(paszport musi być ważny przynajmniej w okresie składania wniosku – tj. do 11.11.2025)
Numer paszportu:
Kraj wydający paszport:
Data upływu ważności paszportu:
 
Adres do korespondencji:
Ulica, numer domu i mieszkania
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Kraj:
 
Adres zamieszkania (tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres do korespondencji):
Ulica, numer domu i mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Kraj:
 

Podaj przynajmniej jedną z następujących danych kontaktowych - tę pod którą najłatwiej Cię znajdziemy (nie zapomnij o telefonicznym numerze kierunkowym). Jeśli podane przez Ciebie dane nie wystarczą, albo będą niejasne, będziemy się mogli z Tobą skontaktować:
Telefon:
Telefon komórkowy 1:
Telefon komórkowy 2:
e-mail:
 
Twoje uwagi: