Uważnie przeczytałeś zasady loterii wizowej? Zgadzasz się z nimi i pragniesz wziąć udział w loterii? Nie chcielibyście zapomnieć o terminie następnej Loterii?

Jeżeli Twoja odpowiedź na te pytania brzmi "tak", wypełnij następujące zgłoszenie, zamieszczając również adres e-mailowy.
Natychmiast, po ogłoszeniu terminu następnej Diversity Visa Loterii, otrzymacie od nas wiadomość. Na podstawie aktualnych informacji będziecie mieli możliwość podjąć później decyzję o udziale w Loterii oraz skorzystaniu z naszych usług.
Wszystkie dane, które wypełniłeś w tej ankiecie, są potrzebne do Twojego ostatecznego zgłoszenia do Loterii. Jeżeli się nie zmienią, nie będziesz musiał wypełniać znowu zgłoszenia, dlatego prosimy o dokładne skontrolowanie wszystkich danych.
O żadne dane, które nie są potrzebne (np. numer PESEL), nie pytamy. Jeśli chcesz nas poinformować o innych ważnych faktach, wypełnij rubrykę Uwagi. Pisząc stosuj znaki diakrytyczne (znaki miękkości, kropki, "ogonki"), zgodnie z zasadami małe i duże litery, przerwę w zapisie kodu pocztowego i numerów telefonów zgodnie z przyjętymi zasadami.

Jeżeli chcesz podać 2 ulgowe zgłoszenia za małżeńską parę, wystarczy wypełnić formularz zgłoszenia z danymi obydwóch osób tylko jeden raz!

Proszę o przesłanie wiadomości z wyszczególnieniem informacji o początku przyjmowania i opracowywania zgłoszeń do Loterii o Zieloną Kartę niezwłocznie po ogłoszeniu niniejszej informacji. Chciałbym wziąć udział w Loterii -
(Oznacz »zgłoszenie za 1 osobę«, jeśli składasz zgłoszenie sam; »2 zgłoszenia za małżeństwo« przy składaniu zgłoszenia tylko przez parę małżonków).
   
Kandydat:
Imię:
Imię średnie (podaje się jedynie
jeżeli jest zapisane w paszporcie):
Nazwisko:
Płeć:
Urodzony:
Miejsce urodzenia:
Województwo:
Kraj:
Stan cywilny:
Liczba dzieci w wieku do 21 lat w stanie
wolnym - również dzieci męża/żony (w tym
dzieci byłego męża/byłej żony) oraz dzieci
adoptowane, nawet gdy nie zamierza Pan/Pani
zabrać ich ze sobą do USA):
Najwyższe ukończone wykształcenie
(ukończone albo niedokończone):
 
Dane paszportowe osoby biorącej udział w Loterii
(paszport musi być ważny przynajmniej w okresie składania wniosku – tj. do 5.11.2019)
Numer paszportu:
Kraj wydający paszport:
Data upływu ważności paszportu:
 
Adres do korespondencji:
Ulica, numer domu i mieszkania
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Kraj:
 
Adres zamieszkania (tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres do korespondencji):
Ulica, numer domu i mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Kraj:
 

Podaj przynajmniej jedną z następujących danych kontaktowych - tę pod którą najłatwiej Cię znajdziemy (nie zapomnij o telefonicznym numerze kierunkowym). Jeśli podane przez Ciebie dane nie wystarczą, albo będą niejasne, będziemy się mogli z Tobą skontaktować:

Telefon:
Telefon komórkowy 1:
Telefon komórkowy 2:
e-mail:
 
Twoje uwagi: