Pozorne ste si prečítali pravidlá Lotérie? Súhlasite s pravidlami a chcete sa jej zúčastniť?
Máte záujem na tom, aby sme zabezpečili správnosť a podanie Vašej prihlášky a súhlasíte s úhradou poplatku za spracovanie?

Ak je Vaša odpoved na tieto otázky "áno", vyplňte nasledovný formulár. Dostanete od nás podrobné inštrukcie k príprave materiálov, potrebných pre zostavenie prihlášky. Všetky údaje, ktoré vyplníte v nasledujúcom dotazníku, sú potrebné pre Vaše zaradenie do Lotérie. Žiadne údaje, ktoré nie sú potrebné (napr. rodné číslo), od Vás nevyžadujeme. Ak nám chcete oznámiť iné dôležité skutočnosti, vyplňte políčko Poznámka. Pri písaní používajte diakritiku (mäkčene aj dĺžne), podľa správnosti veľké aj malé písmená , medzery v tvare PSČ a telefónnych čísel podľa zaužívaných zvyklostí.

Žiadam o zaregistrovanie prihlášky do Lotérie o Zelenú kartu (DV-2025)
a jej podanie určeným spôsobom v centre príjmu a spracovania prihlášok priamo v USA. Úhradu za Vaše služby uskutočním z účtu v Tatrabanke vo výške
(Vyznačte »45 € (za 1 osobu)«, ak podávate jednu prihlášku sám/sama; »80 € (za manželský pár)« pri podaní 2 prihlášok len za manželský pár).
   
Záujemca:
Meno:
Priezvisko:
Pohlavie:
Narodený:
Miesto narodenia:
Kraj:
Krajina:
Rodinný stav:
Počet všetkých slobodných detí do 21 rokov
(vrátane adoptovaných aj tých, ktoré nežijú so mnou):
Najvyššie aj neukončené vzdelanie
(ak práve študujete - uveďte prebiehajúce vzdelanie):
 
Údaje z pasu žiadateľa, ktorý je platný aspoň v období registrácie (do 15.11.2023):
Číslo cestovného pasu:
Krajina, ktorá vystavila pas:
Dátum platnosti pasu:
 
Adresa pre zaslanie pošty:
Ulica, číslo domu:
Obec / mesto:
PSČ:
Krajina:
 
Adresa bydliska (iba ak nie je totožná s adresou pre poštu):
Ulica, číslo domu:
Obec / mesto:
PSČ:
Krajina:
 

Uveďte aspoň jeden z nasledujúcich kontaktných údajov, kde Vás môžeme najčastejšie nájsť (ak máte slovenské telefónne číslo, predvoľbu krajiny NEpíšte; iba v prípade, že kontaktné číslo nie je na Slovensku, uveďte aj kód krajiny). Ak by ostatné Vami zadané údaje neboli postačujúce, alebo budú nejasné, budeme sa môcť s Vami spojiť:

Telefón:
Mobil 1:
Mobil 2:
e-mail:
 
Vaša poznámka: